张家口致24死重大爆燃事故调查报告发布：涉事公司瞒报(7)

　　8.相关联装置负荷分析。
　　DCS 运行数据记录显示：事发前，乙炔进入转化装置的气量、氯化氢进入转化装置的气量没有明显变化。氯乙烯球罐压力没有明显波动。判定1#氯乙烯气柜相关联装置对气柜的运行无影响。综上分析，该起事故是因盛华化工公司1#氯乙烯气柜卡顿、倾斜、环形水封局部减薄，氯乙烯泄漏，向厂区外扩散。
　　(三)起爆时间、起爆点及火源的认定。
　　1.起爆时间认定。盛华化工公司氯乙烯气柜东北角监控视频显示：28 日零时40 分55 秒，3#氯乙烯气柜东南方向出现异常亮光；球罐西北角监控视频显示：28 日零时40 分55 秒，西侧单体球罐西南方向出现异常亮光；盛华化工公司东门外摄像头视频显示：28 日零时40 分55 秒，盛华化工公司东门西南方向海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东墙、北墙出现异常亮光。
　　经询问盛华化工公司副调度员冯涛和生产运行总监郭朋强，均称，约在28 日零时41 分左右听到爆炸声响，时间与视频显示出现亮光的时间基本吻合。由此认定起爆时间为11 月28 日零时40分55秒。
　　2.起爆点的认定。盛华化工公司西门外监控视频显示：零时40 分55 秒，西门口石质雕塑、立柱等物体朝向东南侧面出现异常亮光，分析亮光来源于西门外东南方向。通过氯乙烯气柜东北角和球罐西北角监控视频亮光显示的方位判定，初始起爆区域位于上述两个摄像头之间约40 度夹角的视频盲区内(见下图)。
　　盛华化工公司东门外摄像头视频显示：零时40 分55 秒第7、8、12、13 帧，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东立面、北立面依次出现亮光并增强，零时40 分56 秒，亮光扩大，东、北立面不可见。零时40 分55 秒至56 秒之间，视频可见区域内无其它异常亮光(见下图)。经校准，视频时间比北京时间慢6 秒经询问盛华化工公司经保队队长李忠鹏、队员南永红和侯桂军等人，听到爆炸声响后看到马路南侧西南方向起火；询问货车司机陈元，听到爆炸声后看见海珀尔公司院内起火；询问住宿在停车场北侧房屋的张勇、曹军，看见火是从海珀尔公司的院子里出来的；询问海珀尔公司值班电工李国华等人，看到南侧窗外全是火，开门看到外面全是火。
　　经现场勘查，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东侧空地有过火、烟熏等爆燃痕迹。厂房东墙上的落水管、窗户、墙面均呈现由北向南扩散燃烧痕迹，与盛华化工公司东门外监控视频吻合。
　　综上，认定起爆点区域为海珀尔公司厂区内东南角，氧气制备和灌装工段厂房东侧空地。
　　3.火源的认定。经现场勘验、调查相关人员，11 月27 日20时16 分，XL-1 箱型高温炉接通电源，至事发时该炉已持续通电4小时24 分，事发后该炉及上游各级控制开关均处于闭合状态。该炉无控温调节档位，通电后可持续升温至1000℃。经现场提取该炉进行试验，接通电源1 时30 分，炉后壁孔洞处温度可达600℃，超过氯乙烯引燃温度。
　　综上，认定火源为露天放置在氧气制备及灌装工段厂房东墙外的处于通电状态下的XL-1 型箱型高温炉。
　　六、事故原因和事故性质
　　(一)直接原因。
　　盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1 条①和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》②的规定，聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。
　　(二)间接原因。
　　1.企业层面。
　　(1)企业不重视安全生产。中国化工集团有限公司违反《安全生产法》第二十一条③和《中央企业安全生产监督管理暂行办法》(国务院国有资产监督管理委员会令第21 号)第七条④的规定，未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业长期存在的安全生产问题管理指导不力。新材料公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司，安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管。