回避复议申请书

申请人（申请人为公民）：_____________________（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作、住所地 ）。

请求事项：____________________________________________________________________ 事实与理由：__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

此致 ________人民法院

申请人：________（签名）

______年______月______日

附：证据及材料