刑事附带民事起诉状

自诉人：________________

被告人：________________

案由：_________________________________________________________

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诉讼请求：

1. 追究刑事责任

2. 要求民事赔偿

事实与理由：___________________________________________________

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证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________

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此致

_______________人民法院

自诉人：

代书人：

年　 月　 日

附：本诉状副本　　 份